نام (الزامی):

نام خانوادگی (الزامی):

نام پدر (الزامی):

شماره يا کد ملی (الزامی):

شماره شناسنامه (الزامي):

محل صدور (الزامي):

محل تولد (الزامي):

تاریخ تولد (الزامي):

تلفن ثابت:

تلفن همراه (الزامی):

ایمیل:

آدرس پستی:

مدرک/مقطع تحصیلی:

رشته تحصیلی:

سابقه بیماری و داروی خاص مورد استفاده:

نوع ابزار رصدی (در صورت وجود):

سوابق فعالیت های نجومی (درصورت وجود):

مبلغ پرداختي به ريال (الزامي):

شماره پیگیری يا شماره ارجاع (مرجع) مندرج در فيش (الزامی):

چهار رقم آخر (سمت راست) كارت بانكي (در صورت انتقال وجه به صورت كارت به كارت):

تاریخ پرداخت (الزامي):

ساعت پرداخت (الزامي):

ساير توضيحات (شامل تعداد نفرات همراه و مشخصات شناسنامه‌اي كامل آن‌ها (مانند فرم فوق) براي تهيه بيمه و ...):