اطلاعات شخصي:

نام (الزامی):

نام خانوادگی (الزامی):

نام پدر (الزامی):

شماره يا کد ملی (الزامی):

شماره شناسنامه (الزامي):

محل صدور (الزامي):

محل تولد (الزامي):

تاریخ تولد (الزامي):

شماره تلفن ثابت:

شماره تلفن همراه (الزامی):

آدرس پست الكترونيكي (ايميل):

سابقه بیماری و داروی خاص مورد استفاده:

مشخصات واريز وجه:

مبلغ پرداختي به ريال (الزامي):

شماره پیگیری يا شماره ارجاع (مرجع) مندرج در فيش (الزامی):

چهار رقم آخر (سمت راست) كارت بانكي (در صورت انتقال وجه به صورت كارت به كارت):

تاریخ پرداخت (الزامي):

ساعت پرداخت (الزامي):

بانك مبدأ:

اطلاعات مربوط به رقابت:

رده‌ي شركت در رقابت: (الزامي)
تلسكوپيدوچشمي (تك‌چشمي)عكاسيآموزشي

مشخصات کامل ابزار رصدی (نوع اپتیک، نوع استقرار، قطر دهانه، و ...) :

اگر فاقد ابزار رصدی بوده و نیاز به استفاده از تلسکوپ‌های فرهنگ‌سرای علوم و نجوم داريد، نوع آن را مشخص بفرماييد:

نام هم‌گروه/هم‌گروه‌ها:

آيا به معرفي هم‌گروه نياز داريد؟ (الزامي)
خيربله

حاصل عبارت 2+2 را در فیلد زير به عدد بنویسید (الزامی):